[закрыто] COVID-19 и мы - 4

[lelek]

zayka, брр, даже не смогла посмотреть.
у нас загнали в ливерпуль 2 тыс. военных для поголовных тестов... и тишина в эфире. относительная
от сестры инфа: им в ящики почтовые раскидали бумажки, я так поняла, от местной власти, о том, что граждане должны быть готовы к спонтанным отключениям элeкричества, должны запастись едой и пр. (пригород Майнца)
какого нагнетают? куда уж больше?

[ТаТаРин]

[+]

Про зомби - это личное.

Разговаривала со свекровью, она в штате Виктория, Австралия. У них с весны жесткий концлагерь, вплоть до ареста за публичное отрицание ковида. На все вопросы о запретах: "и правильно, а зачем мне это, мне оно и не надо совсем". Мы с мужем вот с такими глазами сидели
Она дама с характером, польская хохлушка, всех построит, скандал из ничего устроит. И всегда все по ее мнению всё делают неправильно, и промолчать об этом не в ее силах.

[ закрыть ]

[lelek]

zayka, про больных медиков... у нас черным по белому правило с марта месяца: не имеешь права с работы уйти, если тем-ра ниже 38.7

[Октавия]

zayka, брр, даже не смогла посмотреть.

lelek, я наоборот оторваться не могла

от сестры инфа: им в ящики почтовые раскидали бумажки, я так поняла, от местной власти, о том, что граждане должны быть готовы к спонтанным отключениям элeкричества, должны запастись едой и пр. (пригород Майнца)

это всё в связи с короной?

[lelek]

ТаТаРин, oo, я на работе вообще молчу в тряпочку. один раз чего-то сказала, так коллега, по характеру как та свекровь, резко отрезала: Пусть чего хотят, то и делают, а я хочу ЖИТь

Добавлено спустя 1 минуту 29 секунд:

в связи с короной?

в целом и общем

[Октавия]

zayka, про больных медиков... у нас черным по белому правило с марта месяца: не имеешь права с работы уйти, если тем-ра ниже 38.7

lelek, да даже если не корона, сдохнешь же работать с такой температурой

[Ведьмежонок]

zayka, брр, даже не смогла посмотреть.

А я оторваться))
Настолько в тему моих ощущений попало и маски особенно.

я наоборот оторваться не могла

Еще одна!

Пусть чего хотят, то и делают, а я хочу ЖИТь

А это страх ковида или властей?

[Октавия]

ТаТаРин, oo, я на работе вообще молчу в тряпочку. один раз чего-то сказала, так коллега, по характеру как та свекровь, резко отрезала: Пусть чего хотят, то и делают, а я хочу ЖИТь

и неважно, КАК жить?

Добавлено спустя 1 минуту 49 секунд:

Настолько в тему моих ощущений попало и маски особенно.

да!

Еще одна!

[jannet]

Болеющим
С осторожностью. Все же без самолечения и самодиагностики
Просто принять к сведению мнение (опущу регалии и бэкграунд)

[+]

9 месяцев эпидемии – рождение концепции
Итак, наступил ноябрь. Прошло уже 9 месяцев с того момента, как у нас в 52й московской больнице появился первый пациент с ковидом. С тех пор перед моими глазами прошло более 3000 пациентов. В основном - реанимационных. Но были и другие, которых удалось уберечь от реанимации. Много пролечено и амбулаторных. Ведь все же звонят: и друзья, и знакомые. Пришлось консультировать пациентов и в других больницах, и в других городах: и очно, и дистанционно.
Из этого опыта родилась концепция. Ею я хочу поделиться с коллегами.
Вопреки нашим весенним представлениям, ковид оказался болезнью не угнетенного иммунитета, а перевозбужденного. Иммунитет при ковиде повреждает структуры легких, почек, гемостаза. Исходя из этого, задача врача состоит не в том, чтобы «прикрыть» больного от бактерий, которые, как мы думали еще весной, «сядут» на ослабленные вирусом легкие, а как раз наоборот - вызвать дозированное подавление иммунитета.
Заслуга нашей больницы в том, что мы поняли это одними из первых. И лечебные успехи обусловлены именно тем, что одними из первых мы перестали бояться использовать иммуносупрессоры: ингибиторы цитокинов и их рецепторов, а также кортикостероиды. Сейчас нашли место даже цитостатикам.
Ну, конечно, вначале нам тоже было не по себе. Поэтому мы долго прятались за «спину» антибиотикам и внутривенным иммуноглобулинам, опасаясь бактериальных осложнений иммуносупресии. Но сейчас это почти прошло. Иммуноглобулины не показали значимого эффекта, да и цена у них оказалась непривлекательная. От широкого использования антибиотиков всем подряд госпитализированным больным заставила отказаться сама жизнь: они нужны пациентам на ИВЛ, которым их и так не хватает из-за антибиотикорезистентности.
Но, наверное, достаточно исторических экскурсов. Перейду к деталям.
Пациент заболел ковидом. Характерная клиника вирусного заболевания, которая в условиях эпидемии почти всегда является ковидом. ПЦР-подтверждение, напомню, можно получить только у 70% заболевших. Что должен сделать врач амбулаторного этапа? Конечно, попробовать подтвердить ковид, взяв мазок из носа и зева на ПЦР. Методом ИФА, а не экспресс-тестом, диагностическая ценность которого низкая. Кстати, замечу, что сдавать кровь на иммуноглобулины к коронавирусу - тоже не оправдавшая себя идея. Теоретически у заболевшего должны быстро образоваться Ig M и IgA. Но на практике тестовые системы оказались несовершенными, дающими большое число как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Так что с оценкой антительного ответа к коронавирусу придется подождать до 3-4 недели от старта болезни, когда появятся IgG. Диагностические тесты на них вполне надежны.
Кровь пациенту неплохо бы исследовать, только не на иммуноглобулины, а на С-реактивный белок (СРБ). СРБ – это неспецифический интегративный маркер воспаления. Один раз на старте нужно проверить клинический (общий) анализ крови. Потом он может понадобиться, если состояние больного потребует госпитализации.
После этого врач должен решить, как лечить больного. Что же является отправной точкой для выбора лечебной тактики? Самый главный критерий – выраженность гиперергической (избыточной) реакции иммунитета на инвазию вируса. Как ее оценить? Два простых критерия: динамика температуры тела и величина СРБ.
Чтобы оценить динамику температуры тела, ее не нужно «затушевывать» приемом парацетамола и прочих жаропонижающих препаратов. Если болезнь будет протекать в легкой форме, то она снизится сама. Если лекарства подобраны правильно, то температура не будет высоко повышаться. Еще один индикатор – СРБ.
Тут появляется профессиональная тонкость. СРБ – маркер не только вирусного, но и бактериального воспаления. Врачи привыкли его воспринимать в основном в качестве последнего. Очень важно сломать свои стереотипы. Нет у больного бактериальной инфекции, пока у него целы защитные барьеры дыхательных путей! Они будут нарушены только тогда, когда врач будет вынужден ввести интубационную трубку и перевести пациента на ИВЛ из-за выраженной дыхательной недостаточности. Повторю: рост СРБ и повышение температуры тела есть признак избыточной активации иммунитета. Чем они выраженнее, тем больше вероятность поражения легких.
Еще несколько факторов врач принимает во внимание: возраст пациента, наличие тяжелых хронических заболеваний, избыток массы тела. Замечу, что для принятия решений в начале болезни не нужны ни КТ легких, ни пульсоксиметрия.
Исходя из проведенного анализа, пациентов можно разделить на несколько групп.
Первая – ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ. Температура тела не повышается более 37,5, СРБ менее 30.
Основа лечения – иммуносупресоры и противовирусные препараты. Сразу скажу, что хорошо отношусь к фавипировиру. При всех претензиях к нему, это единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса. Остальные триазоверины, арбидолы, когецилы и ингаверины оставим на совести производителей и рекламщиков. Осельтамивир, эффективный при гриппе, при ковиде тоже не работает.
Если больной в возрасте до 30 лет и без сопутствующих заболеваний и ожирения, можно его оставить дома просто для наблюдения и самоизоляции. Рекомендовать пить много жидкости и ходить по квартире. Данные меры нужны, чтобы избежать застоя крови в венах ног и потенциальных тромбозов. Тактика как во время полета на самолете!
Если пациент в возрасте от 30 до 50 лет, ему надо давать плаквенил (гидроксихлорохин) или иной противомалярийный препарат. Начать с нагрузочной дозы 800 мг в сут, продолжить в дозе 400 мг в сут. Про препарат писали в начале эпидемии много хвалебного, потом стали ругать после неряшливо выполненных многоцентровых исследований. Тут еще ВОЗ, как обычно, попала пальцем в небо, заявив, что плаквенил не обладает противовирусной активностью, и применять его не надо.
Истина, как всегда, находится далеко от крайних точек зрения. Плаквенил, действительно, не обладает противовирусной активностью. Но применять его надо: как слабый и достаточно безопасный иммуносупрессор. У пациентов с тяжелыми болезнями сердца, особенно пожилых, он может провоцировать нарушения сердечного ритма. Ведь как любой лекарственный препарат, плаквенил имеет полезные и побочные эффекты.
Именно поэтому людям 50-60 лет надо давать плаквенил без нагрузочной дозы. При наличии сопутствующих заболеваний показан фавипировир в расчете на массу тела. Относительное противопоказание к фавипировиру – подагра, абсолютное – тяжелые болезни печени и планы на деторождение в ближайшей перспективе.
Пациентам старше 60 лет в амбулаторных условиях плаквенил лучше не назначать из-за возможных побочных эффектов. Препарат выбора – фавипировир.
Важно отметить, что при легкой форме болезни нет нужды в выполнении КТ.
Более сложная группа – пациенты со СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ. Особенность течения болезни у них в том, что она к 7-10 суткам стремится выйти на пик. На этом пике иммунитет может максимально активизироваться. Если больной пройдет с помощью врача этот пик благополучно, то он пойдет на поправку. Если медицина не справится по тем или иным причинам (не всегда от нее зависящим, кстати), то болезнь будет прогрессировать. Какие признаки среднетяжелого течения? Повышение температуры тела до 37,5 – 38 С в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение 24 ч, и (или) повышении СРБ более 30 мг/л.
Вне зависимости от возраста при наличии указанных выше признаков нужен контроль КТ легких. При незначительных изменениях (КТ 1 степени) возможно проведение терапии дома плаквенилом и фавипировиром. Но при тяжелых сопутствующих заболеваниях иногда принимается решение о госпитализации.
При КТ 2 степени показано применение более мощных иммуносупрессорных агентов: кортикостероидов и препаратов моноклональных антител (ингибиторов цитокинов). Лучше их вводить в стационаре. Тем не менее в опытных руках возможен старт лечения и в амбулаторных условиях.
Кортикостероиды – более простой вариант, но, к сожалению, у ряда пациентов они вызывают «стирание» клинической симптоматики аналогично жаропонижающим препаратам.
Во всех случаях обязательно повторение КТ через 3-4 суток для контроля эффективности лечения и отсутствия прогрессирования поражений легких.
Госпитализация осуществляется при невозможности применения в амбулаторных условиях антицитокиновой терапии и (или) ее неэффективности. Критерии последней – сохраняющаяся гипертермия, рост СРБ и отрицательная динамика КТ. Здесь уже появляется снижение показателей пульсоксиметра.
Больной демонстрирует ТЯЖЕЛУЮ ФОРМУ болезни, и его надо лечить в больнице.
Вот и все амбулаторное лечение. Я не упомянул некоторые личные наработки в виде использования одного из БАДов. Не хочу заниматься ненужной рекламой. Важно другое: нет обязательных назначений антибиотиков, антикоагулянтов, витаминов и прочего. Несколько уточняющих объяснений и перейдем к госпитальному этапу.
Первое. Наличие тяжелых хронических заболеваний иногда заставляет использовать дополнительно антибиотики. Препараты выбора – защищенные пенициллины, макролиды или респираторные фторхинолоны. Возможно, что показания к антибиотикам следует расширить при наступлении зимнего периода. Принципиально важно понимать, что антибиотики не лечат вирусное воспаление легких, а лишь осуществляют «прикрытие» от бактериальных осложнений. В этой связи нарастание воспалительных маркеров (СРБ и температура тела) являются поводом не для подбора и замены антибиотиков, а для усиления иммуносупрессивной терапии.
Второе. Антикоагулянты следует назначать только пациентам с онкологическими заболеваниями, тяжелым сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и флеботромбозами в анамнезе. Препараты выбора – таблетированные новые антикоагулянты, реже - подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах.
Итак, болезнь оказалась тяжелой, и пациент оказался в больнице. Консультируя коллег в других стационарах, я постоянно сталкиваюсь с тем, что многие врачи не осознают важность активного купирования признаков воспаления. А те, кто осознают, пытаются это делать при помощи антибиотиков. Повторю: пока больной не на инвазивной ИВЛ, антибиотики ему редко, когда нужны. Здесь выбор за так называемой биологической терапией.
Есть еще категория моих коллег – нигилисты. Они читают западные рекомендации, привычно их называя гайдлайнами, где не рекомендуется ничего, кроме поддерживающей терапии и смешных доз дексаметазона.
Однако я настаиваю на использовании в нашей российской практике не результатов неряшливо и поспешно выполненных многоцентровых исследований, а на персонифицированном подходе к пациенту. Критерии назначения лекарственной терапии и ее эффективности – простые и надежные.
Конечно, начатые на догоспитальном этапе препараты нужно продолжать. Применение так называемой биологической терапии показано при наличии хотя бы одного из нижеуказанных условий:
• КТ 2 и более степени, особенно при наличии «матовых стекол» (признак острого воспаления).
• СРБ более 50 мг/л
• Температура тела более 38,5 С.
Показано применение ингибиторов ИЛ 6 или рецепторов к нему: Актемра (тоцилизумаб), Артлегия (олокизумаб), Илсира (левилимаб), Кевзара (сарилумаб). С моей точки зрения, остальные применявшиеся с начала эпидемии препараты малоэффективны или избыточно дороги.
Признаки эффективности антицитокиновой терапии – нормализация температуры, снижение СРБ до 10 мг/л и менее, отсутствие нарастания дыхательной недостаточности.
Если исходный СРБ был более 100 мг/л и (или) имелись признаки дыхательной недостаточности, то нужно повторное и даже неоднократное введение одного или нескольких ингибиторов цитокинов. Кортикостероиды рассматриваются только как дополнение к биологической терапии.
Еще одно дополнение к биологической терапии – низкие дозы цитостатиков при пребывании пациента в реанимационном отделении из-за дыхательной недостаточности и неразрешающейся КТ картине массивного фиброза легких. Это особая категория пациентов, которая, по моим представлениям, имеет шанс выжить только на цитостатиках.
Не надо бояться всех этих иммуносупрессивных препаратов. Без них пациенты обречены на «естественное» течение болезни: как правило, ухудшение.
Конечно, нужно смотреть и за другим показателями. Контроль дыхательной недостаточности осуществляется на основе клинических признаков респираторного дистресса и по данным пульсоксиметра. Клинические признаки респираторного дистресса: больной дышит чаще 20 в 1 мин и с дыхательными объемами более 600 мл (наиболее простые критерии потенциальных самоповреждений легких).
Снижение показателей пульсоксиметра менее 95% у людей младше 70 лет является показанием для начала оксигенотерапии. Признаки респираторного дистресса и (или) показателей пульсоксиметрии менее 92% являются показанием к эскалации респираторной терапии.
.....
.....
Замечу, что антибиотики не назначаются только по факту пребывания в больнице. Нерациональным также является использование антибиотиков для профилактики инфекции при использовании кортикостероидов и ингибиторов цитокинов. Показания к антибиотикотерапии - только признаки бактериальной суперинфекции (положительный посев крови, наличие гнойной мокроты). Остальные признаки бактериальной инфекции мало информативны: лейкоцитоз может быть вызван использованием кортикостероидов, рост прокальциотонина возможен и по другим причинам.
Как правило, пациенты без тяжелых сопутствующих заболеваний не нуждаются в применении антибиотиков до тех пор, пока у них из-за тяжести состояния не понадобится интубация трахеи и перевод на ИВЛ (крайне тяжелая форма болезни).
Почему я настаиваю на таком подходе? Он позволяет ограничить нарастание резистентности больничной флоры к антибиотикам. Более того, повторный рост СРБ и температуры тела после первоначального снижения, вызванного применением антицитокиновых препаратов, следует рассматривать как показание не к подбору антибиотиков, а к повторной иммуносупрессии.
Несколько слов об антикоагулянтах. В стационаре они обязательны. Больной мало двигается, часто – мало пьет. Сложившаяся практика – применение только лечебных доз низкомолекулярных гепаринов. Желателен при этом лабораторный контроль антиХа фактора, или инструментальная диагностика (тромбодинамика, тромбоэластография).
Вот и все. Больше никаких витаминов, препаратов цинка, дыхания гелием, навешивания разнообразных чудо-устройств, которыми так приросла земля наша русская за время ковида.
В заключении хочу сказать, что «нет худа без добра». Ковидная эпидемия дает толчок врачебной эвристической мысли.
Легко представляю себе наши больницы через пару лет: мы лечим ингибиторами цитокинов и цитостатиками бактериальные и гриппозные пневмонии, тяжелый панкреатит. Не верите? Посмотрим. Возможно, еще и инсульты, и черепно-мозговую травму

https://www.facebook.com/profile.php?id=100001858126221

[ закрыть ]

[Октавия]

в целом и общем

а какое отношение отключение электричества имеет к короне?
слушайте, я про ваших нагнетателей почитаю и наших почти любить начинаю

[lelek]

Ведьмежонок, по-моему, именно страх заболеть. у меня тоже был страх первые две недели, потому что мы все время рядом с этим, вплотную, разве что не в красной зоне.но так жить нельзя, со страхом, он не испарился, но как-то сьежился. просто делаеш то, что должно. и принимаешь витамины. я уже давно не помню, в какой сумке у меня потерялась моя оксолинка

и неважно, КАК жить?

мне кажется, у поколения младше нас, кому сейчас 20-30, уже совсершенно гругие понятия обо всем, в том числе, о свободе, о правах. об отношениях между людьми, о дружбе и пр. они не могут себе представить, как мы жили без телефонов, без камер на каждом шагу
девид айк несколько месяцев назад сказал, что старшее поколение насильственно оторвали от детей и внуков, чтобы не напоминали о том, что можно жить по-другому, без тотального контроля государства, чтобы не делились историями из своего юношества и не шокировали, не смущали молодых полуроботов.
автору 1984 и в кошмарном сне не могло приснится то, что происходит и до какого днища они уже добрались со своими мерами

[Октавия]

у меня тоже был страх первые две недели

мне кажется, он был у всех.

но так жить нельзя, со страхом, он не испарился, но как-то сьежился

да, вечно бояться невозможно, крышечка поедет. Делай, что должно и будь что будет ©

мне кажется, у поколения младше нас, кому сейчас 20-30, уже совсершенно гругие понятия обо всем, в том числе, о свободе, о правах. об отношениях между людьми, о дружбе и пр. они не могут себе представить, как мы жили без телефонов, без камер на каждом шагу

нуууу, даже не знаю. Моему сыну 21, глобального отличия именно в сфере человеческих отношений я не вижу. А без телефона и я себя уже плохо помню

[jannet]

мне кажется, у поколения младше нас, кому сейчас 20-30, уже совсершенно гругие понятия обо всем, в том числе, о свободе, о правах. об отношениях между людьми, о дружбе и пр. они не могут себе представить, как мы жили без телефонов, без камер на каждом шагу
девид айк несколько месяцев назад сказал, что старшее поколение насильственно оторвали от детей и внуков, чтобы не напоминали о том, что можно жить по-другому, без тотального контроля государства, чтобы не делились историями из своего юношества и не шокировали, не смущали молодых полуроботов.

ППКС!!!!

Кроме, может, прерывания цепочки «дедов-внуков»: все же у нас общаются со старшим поколением много больше, чем наблюдаемые мною семьи (русские даже) на западе

автору 1984 и в кошмарном сне не могло приснится то, что происходит и до какого днища они уже добрались со своими мерами

Ну, почему же ) эт* де не фантастика была, а роман-предупреждение, как и обожаемый мною Хаксли с его Дивным, новым миром (сериал отстой, категорически не советую!!!)

Добавлено спустя 3 минуты 59 секунд:

А без телефона и я себя уже плохо помню

Правда? Не, ты серьезно? Не кокетничаешь?
Потому что я себя прекрасно пом6ю в до—мобильную эру, которая тем не менее все ещё была человечнее и «ламповее» смартфонной.
Мой ребенок — нет, конечно, ничего этого и помнить не может. Он родился когда у меня был — вау-новинка-круть — первый айфон в металлическом корпусе

[Октавия]

Правда? Не, ты серьезно? Не кокетничаешь?

вроде бы нет

Потому что я себя прекрасно пом6ю в до—мобильную эру, которая тем не менее все ещё была человечнее и «ламповее» смартфонной.

помнить я, конечно, помню, склероза-то у меня еще нет но при этом я активно использую различные гаджеты и признаю, что многие из них очень удобны. У меня нет тоски по ламповому телевизору. И да, если уйду из дома без телефона, мне будет крайне неудобно. И дело не только в связи и доступности, у меня там куча приложений: и оплата покупок, и вызов такси, и поболтать в вотсапе , и штраф оплатить, кино посмотреть, карты, аптеки, госуслуги, электронный дневник и т.п.

[lelek]

jannet, моего ребенка муж просвещает от и до, потому что у нас бабушки-дедушки только с русской стороны даавно самоустранились, муж совсем один со своих 25 лет, т.е. нет родственников

[jannet]

У меня нет тоски по ламповому телевизору

Это вовсе не про телевизор мемчик-то
===
По остальному — речь идёт то не об удобстве, а о замещении целого кластера соц.связей. Ну да, это — данность и реальность. Но тогда логичен и ЦОС, и дистанс просто — эволюция, выходит так

[Октавия]

Это вовсе не про телевизор мемчик-то

я знаю ламповый телевизор здесь условен, можно заменить на кассетный магнитофон

По остальному — речь идёт то не об удобстве, а о замещении целого кластера соц.связей.

я с тобой согласна, Жанна смотри, а если сравнить нас с людьми века 16-17, тоже различие будет ай-яй. Думаю, люди тех времен, приведись вдруг встретиться (я люблю фантастику, ага ), от нас тоже офигели бы. Да что там 17 век? моя бабушка постоянно говорила "вот молодежь пошла, а?"

Но тогда логичен и ЦОС, и дистанс

допускаю, что в свое время - да, будет логичен. Пока это выглядит как жалкие потуги и к образованию имеет отдаленное отношение. Поэтому и возмущает. То есть лично меня бесит не само дистанционное обучение как явление, а то, что выхлоп от него нулевой.

просто — эволюция, выходит так

мне хочется думать, что так

[Ведьмежонок]

Просто принять к сведению мнение (опущу регалии и бэкграунд)

Ой, сейчас все пишут, все с мнением, регалиями и разными точками зрения вообще. С протвомалярийным, вроде, расплевались и вот опять. Показывали мне памятку для врачей - там по новым протоколам запрет на иммуномодуляторы и антибиотики назначают почти сразу, "пока почки не отвалились..." по признаку высокой температуры.
Достали...

но так жить нельзя, со страхом, он не испарился, но как-то сьежился

чтобы не напоминали о том, что можно жить по-другому, без тотального контроля государства, чтобы не делились историями из своего юношества и не шокировали, не смущали молодых полуроботов.

Что-то в этом есть. Даже у нас в детстве была куча свободы в нашем тоталитарном СССР.

равда? Не, ты серьезно? Не кокетничаешь?
Потому что я себя прекрасно пом6ю в до—мобильную эру, которая тем не менее все ещё была человечнее и «ламповее» смартфонной.

Октавия помладше)))
И вот в этом "без телефона" - тоже была свобода Я ощущение помню, тогда это не осознавала, но теперь - сравнивая...

[Лунный Кстати]

Болеющим
С осторожностью.

Спс!

туда же)

Мой пост про вторую волну привлек неожиданное внимание. Прошу прощения у всех, кто пишет вопросы – я редко появляюсь из-за наплыва работы. Все ответы постараюсь вместить в своих мыслях про лечение.
Надо сказать, с момента первой волны мысли не сильно поменялись, я очень согласна с немецким подходом, во главе которого умеренность при отсутствии убедительных доказательств.
ВАЖНО: уважаемые пациенты – амбулаторно никакая патогенетическая терапия не доказана и, соответственно, не показана. Жаропонижающие – конечно. Обильное питье и обязательно двигаться (не спорт, а просто ходьба) для профилактики тромбозов. Все, что следует дальше – изучалось в 95% на госпитализированных пациентах!
Бывают ли исключения – конечно, но для этого нужно взвешенное мнение осмотревшего вас врача и особенности в анализах крови/результатах обследований.

[+]

Скрытый текст

1) Исходно в лечении я обсуждала в основном кислородотерапию – подход у меня, как и в Шарите, остался прежний.
• Высокопоточная вентиляция четко превалирует над НИВЛ;
• Прон-позиция (неинтубированным пациентам здесь не делают, но я только за, если пациент справляется спать на животе);
• Протективная ИВЛ (особенно у классического ОРДС, но и у больших пневмоний тоже).
2) «Противовирусная» терапия:
Все препараты неоднократно показывали более хорошие суррогатные точки (лабораторные показатели, снижение вирусной нагрузки), а потом проваливались по клиническим конечным точкам (выживаемостьдлительность леченияпереход на ИВЛ).
• Ремдесивир - нет влияния на конечные точки в SOLIDARITY (https://www.medrxiv.org/.../2020.10.15.20209817v1.full...), но более быстрое выздоровление у пациентов с кислородотерапией, но без ИВЛ (АCTT-1, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/N ... 07764).
Мое мнение – на раннем этапе (< 7 дней) для госпитализированных пациентов с потребностью в кислороде – ОПРАВДАНО (особенно с учетом того, что стоимость значительно ниже моноклональных антител и нет опасности в дефиците препарата для пациентов с другими показаниями - лихорадки Эбола, слава Богу, почти нет). Есть опасность, что при дальнейшем исследовании провалится, но рискуем мало чем.
• Фавипавир – нет влияния на все конечные точки в последнем мета-анализе (https://virologyj.biomedcentral.com/.../s12985-020-01412-z), но еще исследуется, мое мнение – НЕДОСТАТОЧНО ДАННЫХ, при возможности - изучаем в рамках исследований в своих стационарах.
• Лопинавир/ритонавир (Калетра) – нет влияния на все конечные точки (RECOVERY https://www.thelancet.com/.../PIIS0140- ... ./fulltext, SOLIDARITY – ссылка выше).
Мое мнение – НЕТ СМЫСЛА.
• Гидроксихлорохин – нет влияния на все конечные точки в SOLIDARITY, повышение смертности по мета-анализу от 22.10.2020 (https://www.medrxiv.org/.../2020.09.16.20194571v2.full...). При этом из большинства исследований исключались коморбидные пациенты, особенно с сердечно-сосудистыми патологиями.
Мое мнение - НЕЛЬЗЯ, особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии – риск жизнеугрожающих аритмий превалирует над пользой.
• Азитромицин – нет влияния на все конечные точки (https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736(20.../fulltext).
Мое мнение - как противовирусный препарат – НЕТ СМЫСЛА, как антибиотикоретерапия – при наличии бактериальных осложнений.
3) Иммуносупрессия:
Это единственный пункт, в котором мое мнение кардинально поменялось с первой волны.
• Тоцилизумаб - исходно очень хотелось, чтобы сработал. Но – нет влияния на все конечные точки (BACC https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2028836, COVACTA
https://www.medrxiv.org/con.../10.1101/ ... 442v2&#41;.
Мое мнение – не все потеряно. Радует, что значимого негативного эффекта по вторичным инфекциям препарат не показал, так что риски не такие высокие, как предполагалось. В целом – МАЛО ДАННЫХ. Я все еще надеюсь, что получится выделить особенную группу пациентов со штормом, у кого препарат сработает (в ранние сроки лечения), но в общей популяции на данный момент я соглашаюсь с правилами Шарите – НЕТ СМЫСЛА.
Почему – 3 причины (cost-effectiveness не оправдана/ негативный эффект для не-ковид пациентов с другими показаниями к препарату из-за его дефицита при массовом применении при отсутствии доказанного эффекта для ковид/отрицательные данные собственного исследования).
• Стероиды – исходно было страшно (вспоминая SURVIVAL SEPSIS Campaign и увеличение летальности у пациентов с вирусной пневмонией БЕЗ шока https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... 6264/&#41;. Но – показали уменьшение летальности (RECOVERY https://www.recoverytrial.net, https://www.medrxiv.org/.../2020.06.22. ... v1.full..., мета-анализ JAMA https://jamanetwork.com/journals/jama/f ... 70279&#41;
Мое мнение – цитокиновая реакция у пациентов оказалась настолько системна, что системная иммуносупрессия сработала – РЕКОМЕНДОВАНО.
Вопросы про дозы – нет, мы не применяем дозы 10-20 мг, стандарт – дексаметазон 6 мг в день в течение 10 дней. При надпочечниковой недостаточности или септическом шоке – гидрокортизон 200 мг первый день, потом 100 мг в день в/в продленная инфузия.
Дозы для детей и беременных – из протокола RECOVERY (https://www.recoverytrial.net/.../recovery-protocol-v9-1..., https://www.recoverytrial.net/.../recov ... -0...&#41;
• Остальные блокаторы цитокинов, хемокиновых рецепторов, киназ Януса и комплемента – МАЛО ДАННЫХ, продолжаем изучать.
4) Плазма от переболевших – исследование в Шарите за эту неделю уже началось, применяют 3 дозы с режимом введения через день, вне зависимости от уровня антител пациента, рекомендованный уровень IgG в донорской плазме не менее 1:1350 методом ELISA или более 18,45 методом хемилюминисценции CLIA (показала эффективность при высоком титре антител https://www.medrxiv.org/.../2020.08.12. ... l.pdf&#41;
5) Антикоагулянты – ПОКАЗАНЫ всем госпитализированным пациентам с КОВИД19 при ОТСУТСТВИИ абсолютных противопоказаний/высокого риска кровотечений.

Схему Шарите перерисовать не успела, но она банальная - стероиды и ремдесивир. Вот и вся схема. Показания - в предыдущем посте.

https://www.facebook.com/asya.lebedeva.3

[ закрыть ]

[jannet]

Ой, сейчас все пишут, все с мнением, регалиями и разными точками зрения вообще.

Это да.
Я больше сакцентировалась на дифференцированном течении и, соответственно, подходе к разным пациентам по возрасту и сопутствующим.

Октавия помладше))) вот в этом "без телефона" - тоже была свобода Я ощущение помню, тогда это не осознавала, но теперь - сравнивая...

Да даже «с телефоном», но не со смартом — было свободнее, я в этом смысле.
То есть когда были «сотовые». У меня он появился в 98г, тогда связь была очень дорогой, даже входящая тарифицировалась, поэтому реально «сотовый» был лишь для экстренной связи, просто покруче пейджера. Не было такой концентрации, мощной привязки большого пласта личной жизни к куску металло-пластика. То есть я про этот период написала, что даже он был «ламповей», то есть ближе к тру-межчеловеческому взаимодействию

А целиковую до-телефонную эру, думаю, все мы уже воспринимаем как нечто далекое, а для наших детей это и вовсе «предания старины глубокой», все равно что, ну не знаю — керосиновая лампа/фонари в качестве освещения для нас ))

[Ведьмежонок]

Я больше сакцентировалась на дифференцированном течении и, соответственно, подходе к разным пациентам по возрасту и сопутствующим.

Да это, вроде, очевидно Хотя "по возрасту" тоже вот не очень-то срабатывает.

Не было такой концентрации, мощной привязки большого пласта личной жизни к куску металло-пластика.

И не было ощущения, что тебя достанут все и всегда. Контекстная реклама с механизмом ее появления туда же

[Lyubov]

В Москве заблокируют социальные карты учащихся

[Октавия]

Сын с завтрашнего дня и до неизвестного времени на полной дистанционке

[lelek]

а у моeго отменили официально выпускные экзамены. теперь оценки на усмотрение учителей по ним.

[Alameda]

у нас черным по белому правило с марта месяца: не имеешь права с работы уйти, если тем-ра ниже 38.7

Жгут напалмом у вас.

Однако я настаиваю на использовании в нашей российской практике не результатов неряшливо и поспешно выполненных многоцентровых исследований, а на персонифицированном подходе к пациенту

Вот это понравилось в тексте больше всего

мне кажется, у поколения младше нас, кому сейчас 20-30, уже совсершенно гругие понятия обо всем, в том числе, о свободе, о правах. об отношениях между людьми, о дружбе и пр. они не могут себе представить, как мы жили без телефонов, без камер на каждом шагу
девид айк несколько месяцев назад сказал, что старшее поколение насильственно оторвали от детей и внуков, чтобы не напоминали о том, что можно жить по-другому, без тотального контроля государства, чтобы не делились историями из своего юношества и не шокировали, не смущали молодых полуроботов.
автору 1984 и в кошмарном сне не могло приснится то, что происходит и до какого днища они уже добрались со своими мерами

Отлично сказано, в точку

Потому что я себя прекрасно пом6ю в до—мобильную эру, которая тем не менее все ещё была человечнее и «ламповее» смартфонной.

Да. Аналог, а не цифра

И вот в этом "без телефона" - тоже была свобода

Да!! Я и сейчас, бывает, оставляю телефон дома, если иду просто прогуляться, например. Или если вместе с мужем, то он с телефоном, а я без.

Добавлено спустя 39 секунд:

а у моeго отменили официально выпускные экзамены. теперь оценки на усмотрение учителей по ним.